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个人住院医疗保险条款

总则
第一条  本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单、书面协议、被保险人名册、投保人告知书等组成。
第二条  被保险人应为满1周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常生活的自然人。出生不足一周岁的儿童以及年龄在65周岁以上能正常生活的自然人，经保险人同意，也可以作为本保险合同的被保险人。
第三条  投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。
第四条  除另有约定外，本保险合同的“住院医疗保险金”的受益人为被保险人本人。
保险责任
第五条 在本保险合同保险期间内，保险人承担下列保险责任：
被保险人在保单生效后遭受意外伤害或保单生效三十天后（三十天的时间称为等待期，续保无等待期）罹患疾病，并因上述原因在保险期间内在医院住院治疗，保险人就其每次实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的各项住院床位费、住院手术费和医院杂项费合计超出100元以上的部分按90%的比例给付“住院医疗保险金”。（单次绝对免赔额、给付比例也可由投保人和保险人协商调整并于保单中载明）
住院床位费、住院手术费和医院杂项费各项保险金设有赔付限额，见附表《个人住院医疗分项赔付限额表》。被保险人不论一次或多次住院治疗，保险人均在规定限额内分项给付保险金，分项累计给付金额达到该项保险金限额时，该项保险责任终止。投保人、保险人可协商约定合理医疗费支出中住院床位费、手术费、医院杂项费的赔付限额。
当保险期限结束时，被保险人必须继续接受住院治疗的，保险人则继续给付最高30天的“住院医疗保险金”，但分项累计给付金额达到该项保险金限额时，该项保险责任终止。
被保险人如果已从其它途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。

责任免除
第六条  因下列原因造成被保险人医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：
（1）保单中特别约定的除外疾病。
（2）既往症。
（3）先天性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）。
（4）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起之并发症。
（5）疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致整容手术。
（6）椎间盘突出症。
（7）投保人、被保险人、受益人的故意行为（受益人故意杀害伤害被保险人的，该受益人丧失受益权）。
（8）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。
（9）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀。
（10）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物。
（11）被保险人服用、吸食或注射毒品。
（12）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射。
（13）恐怖袭击。
（14）当地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品以及当地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的药品目录以外的项目和药品。
第七条  被保险人在下列期间遭受伤害或罹患疾病，导致医疗费用支出的，保险人也不承担给付保险金责任：
（1）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间。
（2）被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间。
（3）被保险人酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间。
（4）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间。
（5）被保险人精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）及相关定义》为准。
（6）从事潜水、跳伞、蹦极、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动期间。
若由于本保险合同中责任免除的情形导致的被保险人死亡，保险人将按日计算退还未满期净保费。（经过日数不足一日的按一日计算）。

保险金额和保险费
第八条 
保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。
保险金额一经确定，在保险期间内不得变更。
投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。

保险期间
第九条  本合同保险期间以保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时间为准。

保险人义务
第十条  订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第十一条  本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十二条  保险人依据《中华人民共和国保险法》及本保险合同约定所取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自保险合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人承担赔偿责任。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿责任。
第十三条  保险人按照保险合同的约定，认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
第十四条  保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时就是否属于保险责任作出核定，并将核定结果通知被保险人。情形复杂的，保险人在收到被保险人的赔偿请求后三十日内未能核定保险责任的，保险人与被保险人或受益人根据实际情形商议合理期间，保险人在商定的期间内作出核定结果并通知被保险人。对属于保险责任的，在与被保险人达成有关赔偿金额的协议后十日内，履行赔偿义务。
保险人依照前款的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
第十五条  保险人自收到赔偿的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿的数额后，应当支付相应的差额。 

投保人、被保险人义务
第十六条  保险费缴纳方式由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。
除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费。 保险合同中止后发生的保险事故，保险人不负责赔偿。
第十七条  订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。

第十八条  被保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人应在10日内以书面形式通知保险人。
被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人在接到通知后有权解除本保险合同并按照接到通知之日退还原职业或工种所对应的未满期保险费。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类仍可承保的或在拒保范围内但保险人认定可以继续承保的，保险人按照接到通知之日计算并退还原职业或工种所对应的未满期保险费，投保人补交按照保险人接到通知之日计算的新职业或工种所对应的未满期保险费。
被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职业分类其危险性增加，且未依本条约定通知保险人而发生保险事故的，保险人按其原交保险费比新职业或工种所对应的保险费率计算并给付保险金。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内，保险人不承担给付保险金的责任。

第十九条  投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。
第二十条  被保险人的年龄以周岁计算。
被保险人年龄是保险人决定是否承保、收费标准的重要因素。
投保人在投保时，应将被保险人的真实年龄在投保单上填明，如果发生错误应按照下列规定办理：
投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本保险合同约定年龄限制的，保险人可以解除合同，并不承担保险赔偿责任，保险人在扣除手续费后退还剩余保费（投保人故意行为不退还）。
投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人的实交保险费少于应交保险费的，保险人有权更改承保条件并要求投保人补交保险费及利息；若已发生保险事故，保险人将在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付。
投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费多于应交保险费的，保险人在投保人提交相关证明材料后将多收的保险费不计利息退还投保人。

第二十一条  投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当在十日内（含）通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金申请与给付
第二十二条  保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。
1．投保人证明及保险单或其他保险凭证；
2．被保险人身份证明文件；
3．符合本保险合同释义的医院出具的医疗证明和医疗费用原始凭证；
4．被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险人按照本保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
第二十三条  被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
第二十四条  保险人收到被保险人或者保险金受益人提交的本保险条款第二十二条所列的材料及给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但本保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿给付保险金义务。本合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金义务。
保险人自收到给付保险金请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿给付保险金数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。

合同的解除与变更
第二十五条  在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。
投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：
（1）保险合同解除申请书；
（2）保险单原件；
（3）保险费交付凭证；
（4）投保人身份证明。
投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。
保险人依据《中华人民共和国保险法》及本保险合同约定所取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。
第二十六条  在本保险合同有效期内，经投保人和保险人协商，可以变更本保险合同的有关内容。变更本保险合同的，应当由保险人在原保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立书面的变更协议。

争议处理和法律适用
第二十七条  因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。
第二十八条  与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括香港、澳门及台湾法律）。

释义
1、周岁
以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
2、意外伤害
指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
3、社会医疗保险
本保险合同所称的社会医疗保险指目前国内城镇居民按照国家有关规定参加的社会医疗保险，不包括农村合作医疗保险。
4、保险人
本保险合同中保险人指乐爱金财产保险（中国）有限公司。

1. 医院

    指保险人与投保人约定的定点医院，未约定定点医院的，则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。
6、无有效驾驶证
被保险人存在下列情形之一者：
（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；
（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；
（3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；
（4）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；
（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；
（6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。
7、无有效行驶证
指下列情形之一：
（1）机动车被依法注销登记的；
（2）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动交通工具
（3）未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
8、未满期净保费
未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×（1-手续费比例）。经过天数不足一天的按一天计算。
9、保险金申请人
为保险合同的受益人，依法享有保险金请求权。就本保险合同而言，除另有约定外，指被保险人本人。
10、不可抗力
指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
11、住院
指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括家庭病床或其它非正式病房、挂床住院或入住门诊观察室。
12、手术
指被保险人因疾病或意外伤害住院后，为治疗疾病、挽救生命而施行的外科手术，不包括活检、穿刺、造影等创伤性检查及康复性手术。
13、医院杂项费
包括手术室、麻醉师费用、药物、Ｘ光及其他各种检验或检查、抢救费（药品费用的支付范围参照国家卫生部、财政部《公费医疗管理办法》及当地的有关补充规定办理）。
14、既往症
本保险合同中指被保险人在本合同生效日之前罹患的已知或应该知道的有关疾病或症状。
15、潜水
指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行水下运动。
16、攀岩运动
指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

1. 武术比赛

    指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
18、探险活动
指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

1. 特技

    指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

个人住院医疗分项赔付限额表
下表中总保额指个人住院医疗保险三项保障合计保额

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